Sj foom kaalulangus. Menstruaaltsükli füsioloogia ja patoloogia II - citymarina.ee

Üldiselt on nõustutud sellega, et nakatumine parasiitidega tekitab soole ülitundlikkust, millega kaasneb nuumrakkude arvu suurenemine limaskesta pärislestes ja parasiidispetsiifiliste antikehade IgE fraktsioon tootmine, mis suurel määral on kinnitunud nuumrakkude 4 Eesti Loomaarstlik Ringvaade 7 pinnale. Anamnees, diagnostika ja ravi Eesti Maaülikooli Väikeloomakliinikusse pöörduti kolme aastase, 62 kg kaaluva emase Kesk-Aasia lambakoeraga, kelle peamiseks kaebuseks oli nädal aega kestnud loidus, kõhupiirkonna suurenemine, hingamisraskused, kõhulahtisus ja isutus.

Üle ühe aasta vanused koerad saavutavad järk-järgult resistentsuse ümarussi Ancylostoma caninum i suhtes. Earesistentsuse põhjused ei ole teada.

Arvatakse, et parasiidi ja peremehe suhted ei ole täielikult välja arenenud. Seega, ehkki parasiit võib areneda noorloomade organismis, ei ole ta veel täiesti kohanenud täiskasvanud loomaga. Mitmetel parasiitidel on aga arvatavasti arenenud tõhusad vastumehhanismid earesistentsusele. Nii suudavad kõõrpea Ancylostoma caninum, kutsikasolge Toxocara canis, kassisolge Toxocara mystax, vasikasolge Toxocara Neoascaris vitulorum ja Strongyloides e prk varbussid elada vastsestaadiumis peremeeslooma kudedes, aktiveerudes tiinuse lõppjärgus ja nakatades järglasi intrauteriinsel või laktogeensel teel.

Vastupidine earesistentsus täiskasvanud veised on vastuvõtlikumad kui noorloomad esineb aga nugiainurakse Babesia sp nakkuse korral veistel.

Tõuresistentsus On märgatud, et mõned kodumäletsejaliste tõud on parasitaarnakkuse suhtes teistest resistentsemad. Nii suudab Lääne- Aafrika küüruta veis N dama elada trüpanosoomide intensiivse leviku piirkonnas. Eesti Loomaarstlik Ringvaade 6 Kuidas need veised suudavad toime tulla parasiteemiaga, ei ole selgitatud.

Registreerimine: Nagu instituudis.

Ida-Aafrika punane masai lammas on osutunud Haemonchus contortus e suhtes resistentsemaks kui teised samas piirkonnas kasvatatavad lambatõud. Sama on täheldatud meriino lammastel Lõuna-Aafrikas trihhostrongüliidide suhtes. Osa meriino lambaid Austraalias erineb tõusiseselt vastupanuvõimelt Trichostrongulus colubriformis ele, need erinevused kanduvad edasi järglastele. Austraalias on täheldatud, et seebu Bos indicus e tõud on resistentsemad Boophilus e prk puukide suhtes kui Euroopa Bos taurus e tõud.

Nugiusside vastane immuunsus Immuunvastus helmintide nakkusele on kompleksne, sõltudes arvatavasti nakkusvastsete täiskasvanuks arenemisel vabanevate sekretoorsete ja sj foom kaalulangus produktide kui antigeenide toimest.

Seni on õnnestunud välja töötada vaid mõned praktikasse juurutatud meetodid loomade kunstlikuks immuniseerimiseks. Parim näide sellest on vaktsiini väljatöötamine veise kopsuussi Dictyocaulus viviparus e vastu. Vaktsiin on kiiritatud elusate kaalulangus rexulti suspensioon, mida manustatakse suu kaudu.

Need nõrgestatud vastsed sooritavad vasikate organismis rände, jõuavad kopsu, stimuleerivad immuunsuse teket kopsuusstõve vastu ja hukuvad neljandas kasvujärgus, saamata täiskasvanuks. Kindlaks on tehtud seedekulgla ümarusside vastase immuunsuse järk-järguline arenemine parasiitidega saastunud karjamaadel karjatatavatel veistel ja lammastel.

Katsed on näidanud, et immuunsed täiskasvanud lambad ei haigestunud kliiniliselt isegi siis, kui neile manustati libedikuussi Ostertagia nakkusvastset päevas. Immuunsuse avaldumine ja tekkepõhjused Immuunvastus seedekulgla- ja kopsuümarusside vastu võib avalduda mitmeti.

Esmalt püüab peremeesorganism limiteerida reinvasiooni, tõkestades vastsete rännet või, vahel, pidurdades nende arengut. Immuunsuse arenedes võib peremeesloom olla võimeline isevabanema täiskasvanud ümarussidest.

Täiskasvanuks sj foom kaalulangus nugiussid võivad olla mõõtmetelt väiksemad või on nende viljakus vähenenud. Nimetatud muutusi on tuvastatud ümarussi Nippostrongylus brasiliensis ega nakatatud rottidel. Selle parasiidi nakkusvastne tungib harilikult läbi naha, laborkatsetes on aga rotte nakatatud ka subkutaanse süstimise teel. Vastsed liiguvad verega kopsu, kus, kestunult, tungivad hingamisteedesse, liiguvad hingetoru ülaossa ja neelatakse alla. Peensoolde jõudnult vastsed kestuvad ja arenevad täiskasvanud parasiitideks.

Prepatentaeg aeg parasitoosi kulus loomade nakatumisest kuni munevate emasussideni kestab viis-kuus päeva. Täiskasvanud nippostrongülused parasiteerivad umbes viis päeva, pärast seda langeb järsult munade väljutamine roojaga ning enamik usse väljutatakse soolest.

Kui rotid nakatuvad sama parasiidiga uuesti, jõuab juba väiksem hulk vastseid soolde, see tähendab et nende ränne on pidurdunud. Vähesed täiskasvanud ussid on jäänud mõõtmetelt väiksemateks, on vähemviljakad, nende väljutamine algab varem ja toimub kiiremini.

Dictyocaulus viviparus ega esmanakatunud vasikatel toimub parasiidi areng kiiresti ja ilmnevad haiguse kliinilised tunnused. Mõne nädala möödumisel tekib immuunsus ja täiskasvanud kopsuussid väljutatakse.

Sünnitus suure lootega. Mis on arstide mure? Suur vili

Vastsetega tabandumisel järgnevate aastate jooksul osutuvad need loomad vähevastuvõtlikeks, ehkki kliinilised tunnused võivad olla hästiväljendunud vastsete massilise hävimise tagajärjel kopsus immuunvastuse toimel. Loomade nakatumisel Ostertagia ja Trichostrongylus e prk liikidega on samuti täheldatud immuunvastusest tingitud parasiitide väljutamist, hiljem vaid nõrka lühiajalist täiskasvanud parasiitide esinemist ja viimaks nakkusvastsete täielikult pidurdunud arengut.

Joonis 2. Siiski hilineb seedekulgla parasiitide korral mäletsejalistel 15 naela kaalulanguse valjakutse immuunvastus mõne kuu võrra aeglase immunoloogilise reageerimisvõime tõttu.

Vaatamata uuringute märkimisväärsele hulgale, ei ole immuunsuse kujunemise mehhanism valendikuparasiitide suhtes lõplikult selge. Üldiselt on nõustutud sellega, et nakatumine parasiitidega tekitab soole ülitundlikkust, millega kaasneb nuumrakkude arvu suurenemine limaskesta pärislestes ja parasiidispetsiifiliste antikehade IgE fraktsioon tootmine, mis suurel määral on kinnitunud sj foom kaalulangus 4 Eesti Loomaarstlik Ringvaade 7 pinnale.

Nugiussi antigeeni reageerimine sensibiliseeritud nuumrakkudega vabastab vasoaktiivsed amiinid histamiin jt. Osa teadlasi on arvamusel, et need füsioloogilised muutused lihtsalt mõjutavad usse, näiteks vähendades hapniku hulka, nii et ussid lasevad limaskestast lahti ja väljutatakse. Teised on seisukohal, et lisaks sellele lekivad ussivastased IgG antikehad läbilaskva limaskesta kaudu verest soolevalendikku, kus neil on ligipääs parasiidile.

Lisategurite, nagu spetsiifiliste parasiidivastaste IgA sekretsioon limaskesta pinnal ja sensibiliseeritud T-rakkude tuntud kui nuumrakkude, eosinofiilide ja limaeritavate rakkude diferentseerumisele kaasaaitajad tähtsus on uurimisel.

Koehelmintidest on enim uuritud vereimiusse Schistosoma spp. Schistosoma mansoni sj foom kaalulangus võivad rünnata nii eosinofiilid kui makrofaagid, mis kinnituvad antikehadega kaetud parasiidile.

Eriti tugevalt kinnituvad eosinofiilid, nende sekreet kahjustab parasiidi kesta. Analoogsed katsed suure maksakaani Fasciola hepatica ga on näidanud, et ehkki eosinofiilid kinnituvad parasiidi noorvormi tegumendi osadele, on parasiit kahjustuse vältimiseks võimeline tegumendi pindmist kihti maha heitma. Peremehe immuunvastuse vältimine Joonis 2. Ostertagia ostertagi sõlmed libediku limaskestas Kaufmann, Lisaks teadmisele, et paljude nugiusside nakkuse korral on loomad võimelised tugevaks immuunvastuseks, on tänaseks selge, et evolutsiooni käigus on parasiidid leidnud selle nõrku kohti.

Neonataaalne immunoloogiline reageerimisvõimetus on noorloomade võimetus normaalseks immuunvastuseks mõnede parasitaarnakkuste korral. Näiteks ei tekki vasikatel ja talledel immuunsus ligedikuussi Ostertagia spp reinvasiooni korral enne, kui nad on kogu karjatamisperioodi jooksul kestvalt invadeerunud. Libedikuparasiidi Haemonchus contortus e nakkuse suhtes jäävad talled väga vastuvõtlikuks, kuni nad on poole kuni ühe aasta vanused. Joonis 3. Niisuguse immuunpuudulikkuse põhjused ei ole teada.

Kui vasikatel ja talledel lõpuks siiski areneb tugev immuunvastus ostertaagiate suhtes, siis talled võivad jääda hemonhuste suhtes kauaks vastuvõtlikuks. On kaalulangus paksem habe, et Haemonchus-endeemilistel karjamaadel sünnist saati kasvatatud lambad jäävad uusnakkuste suhtes vastuvõtlikuks kogu elu jooksul.

Mittesteriilse immuunsuse ehk premunitsiooni korral on peremeesloom immuunne nakkuse vastu parasiidivastsetega, aga mitte olemasoleva invasiooni vastu. Nii võib organism olla tabandunud täiskasvanud parasiitidega, aga omab mõningast immuunsust edasise nakkuse korral samade parasiitide noorvormidega Eckert jt.

Selle parimaks näiteks on šistosoomid, kelle kehakate, võrrelduna ümarusside kutiikuliga, peaks olema kergemini allutatav antikehade või neid hävitavate rakkude toimele. On aga kindlaks tehtud, et täiskasvanud vereimiussid suudavad inkorporeerida peremehe antigeene veregrupi antigeene või immunoglobuliine oma kehapinnale ja nii maskeerida endi antigeene. Mittesteriilne immuunsus ei ilmne lammastel Fasciola hepatica nakkuse korral, seetõttu jäävad nad vastuvõtlikuks reinvasioonile.

Samas tekib veistel märkimisväärne immuunsus taasnakatumise suhtes maksakaanidega. Mittesteriilse immuunsuse näiteks on ka olukord, kus paelusside vastsevormid sj foom kaalulangus aastaid peremeeslooma kudedes, samas on loom immuunne uusnakkuse suhtes. Selle nähtuse mehhanismi ei tunta. Arvatakse, et parasiidi larvotsüst võib olla maskeeritud peremehe antigeeni poolt või eritada antikomplementaarset ainet, mis blokeerib immuunreaktsiooni.

Mittespetsiifiliste immunoglobuliinide tekke stimuleerimine on ka üks moodus peremehe immuunvastuse vältimiseks. Lisaks spetsiifiliste IgE antikehade tootmise stimuleerimisele põhjustavad helmindid ka suures koguses mittespetsiifiliste IgE tootmist.

See aitab nugiusse kaheti. Esiteks, kui nuumrakud on kaetud mittespetsiifilise IgE-ga, väheneb nende võime külge tõmmata parasiidispetsiifilist Eesti Loomaarstlik Ringvaade 8 IgE-d. Teiseks, see, et peremeesorganism toodab lee slimming fit rebound tommake teksad immunoglobuliini tähendab, et arvatavasti spetsiifiliste antikehade teke väheneb. Immuunvastuse kõrvalmõju Vahel kaasnevad immuunvastusega peremeest kahjustavad muutused.

Näiteks tekivad ösofagostomoosi korral sooleseinas sõlmed, millele omistatakse sageli oluline roll haiguse väljaarenemises. Analoogse toimega on munagranuloomide teke maksas ja kusepõies šistosomoosi korral. Mõnedes uurimustes on leitud negatiivne interaktsioon immuunsuse ja loomatervise vahel.

Näiteks on täheldatud seedekulgla ümarusside vastase immuunsuse alusel valitud tugevama immuunsusega lammastel rohkem kõhulahtisuse juhtumeid. See võib olla põhjustatud organismi tugevast sensibiliseerumisest nakkuse korral parasiidivastsetega. Nugiainuraksete vastane immuunsus Immuunvastused algloomtõbede ja bakteriooside korral on sarnased.

Neid sj foom kaalulangus humoraalset või rakulist tüüpi, vahel mõlemad tegurid. Trüpanosomoosi korral domineerivad humoraalsed reaktsioonid. In vitro on nii IgG kui IgM võimelised lagundama või aglutineerima trüpanosoome, in vivo kõrvaldab isegi väike kogus immuunseerumit trüpanosoomid ringlusest. Kahjuks pidurdab antigeense varieerumise fenomen selle nakkuse täielikku kõrvaldamist ja harilikult annab võimaluse haiguse tüüpiliseks kuluks parasiteemia vahelduva nõrgenemise ja ägenemisega.

Haiguse poolt esile kutsutud immuunsupressioon võib, varem või hiljem, nõrgendada peremehe immuunvastust. Mõned trüpanosomoosi korral tekkivad muutused, nagu aneemia, müokardiit ja skeletilihaste kahjustused, arvatakse olevat tingitud trüpanosoomide antigeenide või immuunkomplekside ladestumisest rakkudele, millele järgneb nende hävitamine makrofaagide või lümfotsüütide poolt.

See võib olla immuunvastuse kõrvaltoime. Babesioosi vastane omandatud immuunsus on samuti vahendatud antikehade poolt, mis nähtavasti toimivad kui opsoniin ja kergendavad tabandunud punaliblede haaramist põrna makrofaagide poolt. Antikehad satuvad ternega vastsündinu organismi ja kaitsevad teda mõne aja nakkuse vastu.

Trihhomonoosi korral on antikehad, mis arvatavasti toodetakse plasmarakkude poolt IgA emaka ja tupe pärislestes, nende elundite poolt eritatavas limas ja vähemal määral veres. Nende poolt, in vitro, hävitatakse või aglutineeritakse trihhomoonased ja see on arvatavasti peamine tegur haiguse vaibumises, mida tüüpiliselt esineb veistel. Protozoosidest, mille vastase immuunsuse tekke aluseks on peamiselt tsellulaarsed reaktsioonid, pakub huvi leišmanioos. Selle korral tabandavad parasiidi amastigoodid makrofaage ja paljunevad nendes, ehkki makrofaagide funktsiooniks on fagotsütoos ja võõrkehade hävitamine.

Kuidas amastigoodid makrofaagides eluvõime säilitavad, ei teata. Arvatakse, et neist võivad vabaneda ained, mis pärsivad lüsosoomide ensüümide aktiivsust, või on amastigootide pind ensüümidele raskesti läbitav. Tekkiv immuunsus näib Joonis 3. Haemonchus contortus: täiskasvanud parasiidid, eesots ja aneemia kitsel Taira jt, 6 Eesti Loomaarstlik Ringvaade 9 olevat raku poolt vahendatud, arvatavasti hävitavad tsütotoksilised T-rakud parasiitidega tabandunud makrofaagid või siis aktiveerivad sensibiliseeritud T-rakkude lahustuvad eritised makrofaage, kuni need suudavad hävitada oma intratsellulaarsed parasiidid.

Kahjuks on paljudel juhtudel täheldatud immuunvastuse tõhususe vähenemist selgusetu etioloogiaga immuunsupressiooni tõttu. Nii humoraalsed kui ka tsellulaarsed reaktsioonid on olulised immuunsuse tekkes eimerioosi, teilerioosi ja toksoplasmoosi korral.

Joonis 4. Eimerioosi korral on antigeenid seotud parasiitide aseksuaalsete arengustaadiumidega ja immuunsuse väljendumine sõltub T-rakkude aktiivsusest. Arvatakse, et need toimivad kahel viisil: 1 kui abistaja-rakud neutraliseerivate antikehade tootmisel ekstratsellullarsete sporosoidide ja merosoidide vastu ja 2 tsellulaarsel teel, vabastades lümfokiine, mis pärsivad parasiitide tsellulaarsete arengustaadiumide paljunemist.

Nende kahe immuunvastuse koostoime väljendub kliiniliste haigustunnuste taandumises ja ootsüstide tekke vähenemises. Teilerioosi korral arenevad parasiidi proliferatiivsed staadiumid lümfoblastides ja, stimuleerides nende jagunemist, jagunevad sünkroonselt koos nende rakkudega, mille tulemusena tekib kaks nakatunud tütarrakku.

Menstruaaltsükli füsioloogia ja patoloogia II - Perearstikeskus.ee

Haiguse käigus, eeldusel, et see ei ole ägeda kuluga ja kiiresti looma surmaga lõppev, stimuleerivad tsellulaarset vastusreaktsiooni tsütotoksilised T-rakud, mis ründavad tabandunud lümfoblaste, tundes ära kaks antigeeni. Üks neist on pärit parasiidilt ja teine on peremeesraku koesobivusantigeen. Antikehade roll immuunsuse tekkel on vähemselge,a ehkki, in vitro, on leitud, et puugi poolt edasi antud sporosoidide vastased antikehad võivad olla tõhusad.

Ka toksoplasmoosi korral on immuunvastuses tegevad nii humoraalsed kui ka tsellulaarsed komponendid. Nende osakaal ei ole küll selge, aga üldiselt on levinud arvamus, et antikehade moodustumine viib tahhüsoidide tekke peatumiseni ja latentsete bradüsoide sisaldavate tsüstide arenemiseni.

Arvatakse ka, et tahhüsoidide aktiivsus võib taastuda, kui lümfoidkoele toimivad mitmesugused suspressorid kas ravi või mõne teise haiguse tagajärjel. Lülijalgsete vastane immuunsus On teada, et mõnede putukate poolt korduvalt rünnatud loomadel areneb mõningane omandatud immuunsus. Näiteks nõrgeneb aja jooksul nahareaktsioon inimesel pihukate ja pistesääsklaste torgete suhtes.

Ka lammastel võib, pärast korduvat tabandumist lihakärblastega müioosareneda mõningane immuunsus järgneva invasiooni suhtes. Analoogset nähtust on täheldatud mitmete puukide ja sügelislestade tabanduse korral. Immuunvastus puukide sülje suhtes, mis on tingitud humoraalsetest ja tsellulaarsetest komponentidest, takistab parasiitide vereimemist ja mõjub negatiivselt nende viljakusele. Sarkoptoosist paranenud koerad on harilikult immuunsed korduvnakkuse suhtes. Ka lammastel on täheldatud immuunsuse teket sügelislestade reinvasiooni vastu.

Ehkki immuunvastus nõrgendab paljude ektoparasiitide toimet, on selle esmatähtsus kõrvaltoimes, mis sageli avaldub looma muutumises ülitundlikuks allergiliseks lülijalgsete antigeenide suhtes. Veiste eimerioos: verine kõhulahtisus Eckert, Eesti Loomaarstlik Ringvaade 10 lammastel ja veistel, samuti intensiivne nahakihelus hobustel naha ülitundlikkuse tõttu pihukate torgete korral.

Antiparasitaarsed vaktsiinid Vaktsiinid on biopreparaadid, mis kutsuvad organismis esile immuunvastusreaktsiooni antikehade ja immunoloogilise mälu sj foom kaalulangus tekke. Kaubanduslikult kättesaadavad on nõrgestatud elusvaktsiinid veiste kopsuussi Dictyocaulus viviparus e ja kanade eimeeriate vastu. Paljude parasiitide ravimresistentsuse ilmingud on sundinud teadlasi otsima uusi vaktsineerimisvõimalusi. Saavutatud on ka mõningast edu. Vaktsiinid on välja töötatud näiteks paelussi Taenia ovis e vastu lammastel, ainurakse Babesia canis e vastu koertel ning Babesia bovis e ja puugi Boophilus microplus i vastu veistel.

Nende kasutuselevõtt ei sõltu ainult vaktsiinide tõhususest, vaid ka majanduslikest kaalutlustest. Vaktsiinide väljatöötamisel kasutatud lähenemisviisi alusel jagatakse vaktsiinid kahte rühma: 1 vaktsiinid, mis põhinevad nn k2 fat burner antigeenidel äratuntavad loomorganismi poolt ; 2 peidetud antigeenidel põhinevad vaktsiinid, mille korral ei kasutata ära loomuliku immuunsuse mehhanisme.

Naturaalsetel antigeenidel põhinevad vaktsiinid on välja töötatud ümarussi Haemonchus contortus e vastu kasutades täiskasvanud nugiussi ekskretoorseid-sekretoorseid saadusiimiussi Fasciola hepatica vastu ekskretoorsed proteaasidpaelusside Echinococcus granulosus e, Taenia ovis e ja Taenia saginata vastu kasutades onkosfääride pinna molekule.

Taenia ovis e rekombinantne vaktsiin ei ole kaubanduslikult kättesaadav, peamiselt seetõttu, et tegemist ei ole inimese ega lamba patogeeniga. Peidetud antigeenidel põhinevad vaktsiinid on tõhusad invasioonide vastu, mille korral loomulik immuunsus on vähearenenud või mõjutu. Nende sagedaseks puuduseks on, et loomulikku immuunsust ei teki. Siiski on näiteks Haemonchus contortus e vastu vaktsineeritud talledel sooleseina rakkude antigeeniga, mis on peamiselt proteaasid saavutatud kaitse parasiidi vastu ning aja jooksul, mil see nõrgeneb, on tekkinud ka piisava tugevusega loomulik immuunsus.

Peidetud antigeenide kasutamine on olnud edukas eriti hematofaagsete ümarusside vastu. Sooleseina rakkude antigeen on olnud ka rekombinantse vaktsiini aluseks Boophilus microplus i vastu.

Kokkuvõtlikult võib öelda, et ehkki mõnede monovalentsete vaktsiinide väljatöötamisel katsetoodanguna on saavutatud märkimisväärset edu, kulub veel aastaid, enne kui kaubanduslikult toodetavad rekombinantsed vaktsiinid saadud rekombinantse DNA tehnoloogia abil turule jõuavad.

Tänuavaldus Autor tänab emeriitdotsent Jaagup Alaotsa nõustamise eest mõningates immunoloogiaküsimustes. Tartu: EPA, lk. Alaots, J. Loomataud ja tauditõrje. Tartu: Eesti Põllumajandusülikool, lk. Eckert, J. Lehrbuch der Parasitologie für die Tiermedizin. Stuttgart: Enke Verlag, s. Kaufmann, J. Parasitic Infections of Domestic Animals. Basel, Boston, Berlin: Birkhäuser, p. Sudakov, M. Tartu: OÜ Halo Kaalulanguse maar nalga kaudu, lk.

Taira, N. Amsterdam: Elsevier, p. Taylor, M. Veterinary Parasitology. Oxford: Blackwell Publishing, p. Mõtsküla Eesti Maaülikooli Loomakliinik Sissejuhatus Granulomatoosne hepatiit on harvaesinev histopatoloogiline diagnoos koertel. Granulomatoosseid muutusi maksas võivad põhjustada erinevad tegurid - infektsioossed bakterid, parasiidid, viirused, seened ning mittenakkuslikud nagu näiteks ravimid, uudismoodustised, lümfangiektaasia, immuunvahendatud haigused ja histiotsütoos 5,6,7.

Siiski on paljud koerte granulomatoosse hepatiidi sj foom kaalulangus idiopaatilised, mille lihtne viis jala rasva poletamiseks ei ole võimalik otsest haiguse tekkepõhjust välja selgitada. Sellest tulenevalt on diferentsiaaldiagnooside nimekiri väga pikk ning lõpliku diagnoosini jõudmine enamasti küllalt keeruline. Käesolev artikkel annab ülevaate kolme aastase emase Kesk-Aasia lambakoera haigusloost, kellel lõplikuks histoloogiliseks diagnoosiks oli granulomatoosne hepatiit.

Kuna tegu on harva esineva ja raskesti diagnoositava haigusega, on kirjanduses vähe andmeid selle patoloogia kohta. Artikli eesmärgiks ongi anda ülevaade sellest patoloogiast, kirjeldada sümptomaatikat, diagnostikat, diferentsiaaldiagnoose, ravi ning prognoosi. Anamnees, diagnostika ja ravi Eesti Maaülikooli Väikeloomakliinikusse pöörduti kolme aastase, 62 kg kaaluva emase Kesk-Aasia lambakoeraga, kelle peamiseks kaebuseks oli nädal aega kestnud loidus, kõhupiirkonna suurenemine, hingamisraskused, kõhulahtisus ja isutus.

Patsient oli edasi saadetud sj foom kaalulangus kliinikust, kuhu esmalt pöörduti. Koerale oli antud kaheksa päeva varem lehmakonte ning loom oli saanud ka lahtisteid. Koer oli korrektselt vaktisneeritud ning regulaarselt dehelmintiseeritud. Kliinilisel ülevaatusel oli täheldatav koera raskendatud hingamine, südame löögisagedus lööki minutis, niitjas pulss ning kõhupiirkonna suurenemine, palvikku ei esinenud. Kliinikus tehtud röntgenuuringu käigus avastati patsiendil vaba vedelik nii rinnakui ka kõhuõõnes, samuti tekkis kõhuõõnest tehtud röntgenülevõttel kahtlus soolesulgusele.

Parotid vähi küsimusele antud vastus

Loomale manustati järgmisel päeval soolesulguse välistamiseks suu kaudu jopamidooli sisaldavat kontrastainet Gastromiro ning tehti kontraströntgenuuring, millest selgus, et kontrastaine läbib soolestikku takistusteta.

Uuringuteks võeti biokeemiline ja kliiniline vereproov. Rinnaõõne ja kõhuõõne punktaat saadeti tsütoloogilisele uuringule. Tsütoloogiline leid viitas põletikule mõlemas õõnes neutrofiilid, lümfotsüüdid.

Mõlemad proovid olid bakteriaalse leiuta. Patsiendile paigaldati rinnaõõnde püsidreen ja eemaldati rinnaõõnest pool liitrit seroosset vedelikku. Alustati vedelikteraapiat Ri-Lac ja antibakteriaalset ravi. Antibiootikumidest otsustati manustada patsiendile laia toimespektriga ravimeid, kuna kahtlustati ka soolesulgust ning sellest lähtuvalt võimalikke tüsistusi sepsise ja peritoniidi näol. Tsütoloogi vastustest lähtuvalt alustati neljandal päeval ka glükokortikosteroidide manustamist patsisendile.

Pärast neljandat haiglas veedetud päeva oli patsiendi seisund paranenud, tehti kordusröntgenülesvõte rinnaõõnest, kus vaba vedelikku olulisel Eesti Loomaarstlik Ringvaade 12 määral ei täheldatud. Loomal eemaldati rinnaõõnest dreen ning otsustati ta saata järgmisel päeval kodusele ravile.

Patsient tuli kordusvisiidile kahe nädala möödudes. Kodus oli koer olnud loid, isutu, suurenenud oli janu. Omanik kaebas ka koeral eelmisel päeval esinenud väljahingamisel tekkinud imelikke ragisevaid helisid ning värisemist.

Ülevaatusel oli patsiendil täheldatav tugev kõhuhingamine, lõõtsutamine ja kõhupiirkonna suurenemine. Limaskestad olid roosad, auskultatsioonil oli kuulda tugevaid ihingamisraginad.

Röntgenoloogiliselt oli taas leiuks vaba vedeliku kogunemine rinnaõõnde, mistõttu paigaldati uuesti püsidreen ning eemaldati kaks liitrit vedelikku. Rinna-ja kõhuõõnevedelikust saadeti uued proovid tsütoloogiliseks uuringuks. Põletikulised muutused olid mõlemas vedelikus väiksemad kui eelmistes proovides, kuid kõhuõõnevedelikus täheldati põletikulisel foonil kolme atüüpiliste rakkude kogumikku, mille alusel tsütoloog ei pidanud võimalikuks välistada maliigsust.

Arvestades patsiendi seisundit otsustati teostada diagnostiline laparotoomia. Sedatsiooniks kasutati butorfanooli Torbugesicmedetomidiini Domitorlisaks diazepaami Diazepex. Anesteesiat jätkati isofluraan-inhalatsioonmeetodiga. Diagnostilise laparotoomia leiud olid järgmised: rinnaõõne dreen oli tunginud läbi diafragma kõhuõõnde. Maks: konsistentsilt rabe, värvuslelt telliskivipruun, koldelisi muutusi ei täheldatud.

Kõige sj foom kaalulangus paiknevad parotid näärmes. See avaldub valu, tursena, täiskõhutunde, neelamisraskuste ja suu suu avamise katsena. Võimalik on tuimus ja lihaste nõrkus näol kahjustatud küljel. Iseloomulik on suhteliselt aeglane kulg ja valdavalt hematogeenne metastaas. Ravi - süljenäärme resektsioon või eemaldamine, keemiaravi, kiiritusravi. Üldine informatsioon Süljenäärmevähk on haruldane onkoloogiline haigus, mis mõjutab suuri parotid, submandibulaarset, sublingvaalset või väikest palatine, lingual, molaar, huul, bukaalne süljenäärmeid.

Andmed levimuse kohta erinevas vanuses patsientide seas on ebaselged. Mõned teadlased väidavad, et süljenäärmevähk esineb tavaliselt üle aastastel inimestel. Teised eksperdid väidavad, et haigust diagnoositakse võrdselt sageli 20—aastaselt. Naispatsientide hulgas on kerge ülekaal. Ravi viivad läbi onkoloogia ja maxillofacial kirurgia spetsialistid. Süljenäärmete vähi põhjused Süljenäärmete vähi põhjused pole täpselt selged.

Teadlaste sõnul on peamisteks riskifaktoriteks väliskeskkonna kahjulik mõju, süljenäärmete põletikulised haigused, suitsetamine ja teatud söömisharjumused. Keskkonna kahjulike mõjude hulka kuulub kokkupuude kiirgusega: kiiritusravi ja mitu röntgenuuringut, elades kõrge kiirgustasemega piirkondades.

Paljud teadlased usuvad, et haiguse võib käivitada liigne päikese käes viibimine. On olemas seos töökeskkonna ohtudega.

Taastusravi pärast kurguvähki

Märgitakse, et süljenäärmete vähki tuvastatakse sagedamini puidutöötlemis- auto- ja metallurgiaettevõtete töötajatel, juuksuritel ja asbestikaevandustes. Võimalike kantserogeenidena on nimetatud tsemenditolmu, asbesti, kroomi, räni, plii ja nikli ühendeid. Teadlaste sõnul suureneb teatud viiruste korral süljenäärmevähi risk. Näiteks on kindlaks tehtud korrelatsioon süljenäärme neoplaasia levimuse ja Epstein-Barri viirusinfektsiooni esinemissageduse vahel.

On tõendeid süljenäärmete vähi tekke tõenäosuse suurenemise kohta patsientidel, kellel on varem olnud mumpsi.

Taastusravi pärast kurguvähki - Melanoom

Küsimus suitsetamise mõjust on endiselt lahtine. Lääne teadlaste tehtud uuringute tulemuste kohaselt avastatakse suitsetajatel sagedamini süljenäärmete vähiliigid. Enamik eksperte ei hõlma suitsetamist veel süljenäärmevähi riskifaktorina.

Toitumisomaduste hulka kuuluvad kõrge kolesteroolisisaldusega toitude söömine, köögiviljakiu puudumine, kollased köögiviljad ja puuviljad. Pärilikku eelsoodumust pole tuvastatud. Süljenäärmevähi klassifikatsioon Võttes arvesse lokaliseerimist, eristatakse järgmisi süljenäärmevähi tüüpe: Parotid näärmete kasvajad.

Sublingvaalsed näärme kasvajad. Väikeste bukaalsete, labiaalsete, molaarsete, palatiiniliste, keeleliste näärmete kahjustused. Võttes arvesse histoloogilise struktuuri iseärasusi, eristatakse järgmisi süljenäärmete vähitüüpe: ägeda raku adenokartsinoom, silindroma adenotsüstiline kartsinoommukoepidermoidne kartsinoom, adenokartsinoom, basaalrakuline adenokartsinoom, papillaarne adenokartsinoom, protocetsinoom, protocetsinoom, protocetsinoom vähiliigid.

Sj foom kaalulangus klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi süljenäärmevähi etappe: T1 - määratakse vähem kui 2 cm suurune kasvaja, mis ei lähe näärmest kaugemale. T3 - neoplasmi suurus ületab 4 cm või neoplaasia ulatub näärmest kaugemale.

T4a - süljenäärmete vähk tungib näonärvi, välisele kuulmiskanalile, näo ja pea nahale. T4b - neoplasm levib sphenoidsesse luu ja koljuosa luudesse või põhjustab unearteri kokkusurumist. N-täht tähistab süljenäärmevähi lümfogeenseid metastaase, samas: N0 - metastaase pole. N1 - tuvastatakse süljenäärmevähi küljes vähem kui 3 cm suurused metastaasid. N3 - tuvastatakse suuremad kui 6 cm metastaasid. M-tähte kasutatakse süljenäärmevähi kaugemate metastaaside tähistamiseks, samas kui M0 - metastaase pole, M1 - on metastaase kaugel.

Süljenäärmevähi sümptomid Algstaadiumis võib süljenäärmevähk olla asümptomaatiline. Neoplaasia aeglase kasvu, sümptomite mittespetsiifilisuse ja tuhmi raskuse tõttu ei pöördu patsiendid sageli arsti poole pikka aega mitu kuud või isegi aastaid. Süljenäärmevähi peamised kliinilised ilmingud on tavaliselt valu, näo lihaste halvatus ja tuumoritaolise moodustumise esinemine kahjustatud piirkonnas. Lisaks võib loetletud sümptomite intensiivsus varieeruda. Mõnel patsiendil on näo tuimus ja nõrkus süljenäärmevähi esimesteks olulisteks tunnusteks.

Patsiendid lähevad neuroloogi vastuvõtule ja saavad näonärvi neuriidi ravi. Soojenemine ja füsioteraapia stimuleerivad neoplasmi kasvu, mõne aja pärast muutub sõlme märgatavaks, mille järel patsient suunatakse onkoloogi. Muudel juhtudel on süljenäärmevähi esimene ilming lokaalne valu, mis kiirgab näkku või kõrva. Seejärel levib kasvav kasvaja anatoomilistesse moodustistesse, valusündroomiga liituvad mastiseerivate lihaste spasmid, samuti kõrvakanali põletik ja obstruktsioon, millega kaasneb kuulmise langus või kaotus.

Parotiidnäärme kahjustuse korral palpeeritakse tagumises lõualuu fossa pehme või tihedalt elastne kasvajataoline moodustis koos ebaselgete kontuuridega, mis võib levida kaela või kõrva taha. Idanemine ja mastoidprotsessi hävitamine on võimalik. Süljenäärmevähki iseloomustab hematogeenne metastaas. Kõige sagedamini kahjustatakse kopse. Kaugemate metastaaside ilmnemist näitab õhupuudus, vere köhimine ja kehatemperatuuri tõus subfebriilide arvuni. Sekundaarsete fookuste paiknemisega kopsude perifeersetes osades toimub asümptomaatiline või oligosümptomaatiline kulg.

Süljevähi metastaase võib leida ka luudest, nahast, maksast ja ajust. Luus esinevate metastaaside korral ilmneb valu, naha kahjustustega pagasiruumis ja jäsemetes leitakse mitu tuumoritaolist moodustist, aju sekundaarsete fookustega, täheldatakse peavalu, iiveldust, oksendamist ja neuroloogilisi häireid.

Esimeste sümptomite ilmnemise hetkest kuni kauge metastaasi ilmnemiseni kulub mitu kuud kuni mitu aastat. Surm süljenäärmete vähki saab tavaliselt kuue kuu jooksul pärast metastaaside algust. Metastaase tuvastatakse sagedamini süljenäärmete korduvas vähis kirurgilise sekkumise ebapiisava radikaalsuse tõttu. Süljenäärmevähi diagnostika Diagnoosimisel võetakse arvesse anamneesi, kaebusi, väliste uuringute andmeid, kahjustatud piirkonna palpatsiooni, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemusi.

Loetletud tehnikad võimaldavad kindlaks teha süljenäärmevähi lokaliseerimist, struktuuri ja suurust, samuti hinnata läheduses asuvate anatoomiliste struktuuride osaluse astet.

Lõplik diagnoos tehakse aspiratsioonibiopsia andmete ja saadud materjali tsütoloogilise uuringu põhjal. Lümfogeensete ja kaugemate metastaaside tuvastamiseks on ette nähtud rindkere röntgenograafia, rindkere kompuutertomograafia, kogu luustiku stsintigraafia, maksa ultraheli, kaela lümfisõlmede ultraheli, aju CT ja MRI ning muud diagnostilised protseduurid.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi süljenäärmete healoomuliste kasvajate korral. Süljenäärmevähi ravi ja prognoos Terapeutiline taktika määratakse, võttes arvesse neoplasmi tüüpi, läbimõõtu ja staadiumi, patsiendi vanust ja üldist seisundit.

Süljenäärmete vähi raviks on valitud kombineeritud ravi, mis hõlmab kirurgiat ja kiiritusravi. Kemoteraapia viiakse läbi ebasoodsa prognoosiga või neoadjuvantravina. Metastaatilised kasvajad Metastaatilised silmakasvajad mõjutavad tavaliselt koroidi.

Kõige sagedamini silma metastaseerub kopsuvähk ja rinnavähk. Nägemise kadumise ohuga sj foom kaalulangus ravi kohe läbi viia. Tavaliselt ettenähtud kiiritusravi. Tavalised on kopsu- südame-veresoonkonna- või neerumaksesüsteemi häiretest põhjustatud tüsistused ja haavade paranemise tunnustega seotud kohalikud tüsistused. Meile tundub olevat otstarbekas kaaluda kõiki neid tüsistuste rühmi eraldi.

Ühised postoperatiivsed tüsistused Meie tähelepanekud näitasid, et sj foom kaalulangus iseloomuga postoperatiivsete tüsistuste hulgas on kõige sagedamini kopsupõletik tabel Põletik kopsudes tekkis peamiselt üle aastastel patsientidel vanusega seotud muutuste tõttu südame-veresoonkonna ja hingamisteede süsteemis sj foom kaalulangus emfüseem - 9, pneumoskleroos - 6, koronaarsed kardioskleroosid - 5.

Tabel Ühised operatsioonijärgsed tüsistused Uuringu alguses tegime põhiliselt kiireloomulisi täiustatud ja kombineeritud toiminguid. Kuid S. Sviridova andmetel A. Pasches et al. Kolm patsienti, kellel oli kõhtu subkompenseeritud stenoos, teostasid laiendatud operatsioone eksistentselt olemasoleva interstitsiaalse kopsupõletikuga, mis postoperatiivsel perioodil muutus intensiivravi vaatamata abstsessiks ja lõppes surmaga.

Nende patsientide saadud andmete kriitilisel hindamisel usume, et meie taktika oli vale. Tulevikus panime sellistel juhtudel esmalt trahheostoomia. Seejärel viidi pärast kaks nädalat kestnud põletikuvastast ravi välja pikendatud operatsioon. Selle tulemusena vähenes oluliselt operatsioonijärgse kopsupõletiku arv. Pea- ja kaelavähi edasijõudnud kirurgiliste sekkumiste omaduste põhjalik uurimine viitab sellele, et trahheostoomial on oluline roll operatsioonijärgse kopsupõletiku ennetamisel.

See on eriti oluline suuõõne organite ja kõri, kui pärast pikendatud operatsiooni ajal on patsiendid rikkunud närimist, neelamist ja kõnet. Selle illustreerimiseks on siin üks meie kliinilistest tähelepanekutest. Kliiniline näide Patsient K. Histoloogiline uuring nr - keratiiniseerunud lamerakk-kartsinoom.

Kiiritusravi preoperatiivsest ravikuurist lähtudes oli kombineeritud ravimeetodil ja kavandatud profülaktilisel trahheostoomil täielikult keeldutud. Alumise lõualuu gemiresektsioon disartikulatsiooniga, kaelakudede farsiaalne näo väljalõige paremale, defekti plastiline kirurgia kaela klapi abil. Postoperatiivne periood oli äärmiselt raske. Alates esimesest päevast on patsient apaatiline, temperatuur kuni 38 °, köha koos röga.

Kuuendal päeval hakati kopsude alumistes osades kuulma peeneid vesiikulid. Patsiendile määrati intensiivravi igapäevane ligeerimine kaks korda, laia toimespektriga antibiootikum - kefooriin, niisutatud hapnik, hingamisharjutused, süda, värske tsitraat-ühekordse grupi veri ml. Selle tulemusena hakkas patsiendi seisund paranema ja Õige submandibulaarse piirkonna haav paranes sekundaarse kavatsusega püsiva orostoomiga.

Pärast orostoma lõplikku plastist kaela-õla klapiga - ilma kordumiseta. See näide näitab selgelt, et profülaktilise trahheostoomia hilinenud kehtestamine aitas kaasa kopsupõletiku tekkele ja haava pulsatsioonile orostoomiga. Seetõttu on kõigil juhtudel laiendatud ja kombineeritud operatsioon kõri- ja suu keha rasva poletamine vähktõve ennetamiseks vajalik trahheostoomia kehtestamiseks.

Lisaks tuleb märkida, kui oluline on hoolikalt hoolitseda selle eest korduva imetamisega hingetorust iga minuti järel päevas. Üks väga efektiivseid meetodeid operatsioonijärgse kopsupõletiku ärahoidmiseks on terapeutilised hingamisõppused päeva jooksul, samuti patsientide varane tõus teisest kuni kolmanda päevani, kui sellele ei ole vastunäidustusi.

Esimesel päeval pärast operatsiooni, et luua tingimused hingamisteede täielikuks liikumiseks, tuleks kasutada anesteetikume nagu promedool. Samuti on vajalik vastavalt tundlikkusele kasutada laia spektriga antibiootikume, nagu tseporiin, kefzola, koronaar- ja bronhodilataatorid, niisutatud hapnik, purgid või sinepiplaat, ühe rühma värske tsitraadi vereülekanne.

Üldise iseloomuga komplikatsioonide hulgas on eriline koht kardiovaskulaarse süsteemi tüsistuste all. Gorlina, T. BelovaA. Paces et al. OgoltsovaN.

Harris et al. Seda kinnitavad kirjanduse andmed A. Belova, ; Ye. Ogoltsova, Teisisõnu, vähihaigetel, eriti eakatel, esineb kalduvus hüperkoaguleeruvale verele. Näiteks on siin sj foom kaalulangus kliiniline vaatlus. Kliiniline näide Patsient D. Teadusliku uurimisinstituudi vastuvõtmisel oli haavandiga haavandlik kasvaja kogu vestibulaarse osa ja läks kõri kõva poole.

Türani kaela külgpinnal oli ülemises kolmandikus suurenenud lümfisõlmede konglomeraat, tihe, osaliselt ümberasustatud, läbimõõduga kuni 7 cm. Tsütoloogiliselt nr - lamerakuline keratiniseeriv vähk. Kombineeritud ravimeetodi osas teostati esimeses etapis alates 5.

Aastal kaugel gamma-teraapiat kõri piirkonnas kahest väljast 48 Gy annuses. Kasvaja on veidi vähenenud. Seadme poolt õmmeldud neelu defekt UKL Esimesel päeval pärast operatsiooni oli patsient aeglane: oli tahhükardia, õhupuudus, kuid südame- ja anesteetikumide kasutamise tulemusena paranes seisund mõnevõrra. Lahkamisel ilmnes kopsu tromboos, mille peamine pagas sulges, mis oli surma põhjus. See juhtum tuletab meile veel kord meelde vajadust hoolikalt uurida enne ja varsti pärast operatsiooni toimuvaid vereloome näitajaid.

Vajadusel tuleb manustada sobiv hepariinravi. Tavaliselt avalduvad need sekundaarse muutusena, reageerides keha konkreetsele patoloogilisele seisundile. Need komplikatsioonid on peamiselt tingitud asjaolust, et patoloogiliselt muutunud maksa või neeru funktsioon tsirroos, nefriit oli enne operatsiooni kompenseerimisetapis, kuid pärast pikendatud kirurgilisi sekkumisi läks see sageli dekompensatsioonietappi.

Sarnaseid komplikatsioone täheldati 3 patsiendil. Kõige sagedasemad surmapõhjused sj foom kaalulangus kopsupõletik st stverejooks st st ja kardiovaskulaarne rike 9-st st.

Kõri vähihaigete rehabilitatsiooniravi sõltub peamiselt läbiviidud spetsiifilise ravi olemusest. Selle ülesanded ja ulatus on patsientide lõikes erinevad: pärast kordektoomia ja muid resektsioone, ilma et see kahjustaks kõri kõhreid; pärast resektsioone, millega kaasneb kõri kõhrkoe eemaldamine; pärast larüngektomiat.

Surma põhjuste analüüsimisel juhitakse tähelepanu asjaolule, et surnud isiku vanus oli enamasti üle 60 aasta vana. Lisaks tavalisele pahaloomulisele protsessile esinesid sj foom kaalulangus südame-veresoonkonna ja hingamisteede süsteemis väljendunud funktsionaalsed muutused, sageli pikaajalise hüpoksia tõttu.

Pärast laiendatud ja kombineeritud operatsioone kõri ja suu limaskestas oli kopsupõletik peamine surmapõhjus pärast kaela kudede radikaalset ekstsisiooni - unearterite arrossiivse verejooksu. Uuringud on sj foom kaalulangus, et kirurgilise ravi kavandamisel on vajalik patsiendi üldise ja kohaliku seisundi objektiivne hindamine. Postoperatiivsete tüsistuste analüüsi tulemusena jõudsime järeldusele, et üldine vastunäidustus laiendatud ja kombineeritud operatsioonide läbiviimiseks kõri, suu limaskesta, kilpnäärme lokaalselt levinud vähi suhtes on kopsude, südame, neerude, maksa ja teiste elundite tõsised kaasnevad haigused.

Need haigused hõlmavad südamepuudulikkust III astet, neerupuudulikkuse sümptomitega hüpertensiooni, kahheksiat, dekompensatsiooni staadiumis südamepuudulikkust, kroonilist kopsupõletikku koos abstsessiga, maksatsirroosi, aktiivset kopsutuberkuloosi jne. Paiksed postoperatiivsed tüsistused Kõige sagedasemad tüsistused pärast kõri, suu limaskesta ja kilpnäärme edasijõudnud vähi laiendatud ja kombineeritud operatsioone on haavade paranemise omadustega seotud kohalikud tüsistused.

Nagu kirjandusandmed näitavad Ermolaev I. Kohalikud operatsioonijärgsed komplikatsioonid arenenud pea- ja kaelavähi laiendatud ja kombineeritud operatsioonide korral Kõige sagedasemad kohaliku iseloomuga operatsioonijärgsed tüsistused meie patsientidel olid ka kurguõmbluste ebajärjekindlus.

Arteriaalsed veritsused unearteritest on pea ja kaela pahaloomuliste kasvajate operatsiooni kõige tõsisem tüsistus. Tavaliselt on unearteri seinte defekt selle bifurkatsiooni piirkonnas. Sel juhul tekkis 9 patsiendil see komplikatsioon pärast esmase fookuse ja kaela koe radikaalse ekstsisiooni samaaegset eemaldamist ning kahel juhul esmase fookuse ravi ajal.

Samuti tuleb märkida, et enne pikendatud operatsiooni said kõik patsiendid kiiritusravi iseseisva meetodina annustes, mis ületasid 50 Gy. Laeva tõrjumine toimus reeglina päeva pärast operatsiooni. Ühise unearteri seina defekt oli tavaliselt bifurkatsiooni piirkonnas 9 patsienti. Seitsmel juhul ligeeriti verejooksu korral ühised ja sisemised unearterid, kahel patsiendil ei olnud see võimalik ja nad surid verejooksu tagajärjel. Pärast unearterite ligeerimist tekkisid kuus patsiendil ägeda aju vereringe raskete neuroloogiliste häirete ja järgneva surmaga.

Ainult ühel patsiendil ei täheldatud pärast unearterite dopingu tegemist aju tsirkulatsiooni ägedaid rikkumisi hemiplegiaga. Anname selle harvaesineva kliinilise vaatluse. Kliiniline näide aastane patsient B. Histoloogiline uuring nr - lamerakuline keratiniseeriv vähk. Kombineeritud ravi osas alustati 4. Annuses 42 Gy pakuti patsiendile operatsiooni, mille ta kategooriliselt keeldus.